Wniosek do ZFŚS w ZSP nr 13

Drukuj

Rybnik, dnia……………………………..

WNIOSEK

do Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w ZSP nr 13 w Rybniku

Imię i nazwisko uprawnionego …………………………………………………………………………………….

1. Proszę o wypłatę świadczenia z tytułu: (właściwe podkreślić)
• Wczasy pod gruszą
• Dofinansowanie do wypoczynku dzieci

……………………………………………………………………………………………………………………………
[imię dziecka, data ur., rodzaj wypoczynku(zielona szkoła, obóz, kolonie, wycieczki)]

……………………………………………………………………………………………………………………………

• Świadczenie pieniężne dla dzieci od 0-25 lat
• Pomoc finansowa
• Zapomoga losowa
Oświadczam, że zgodnie ze złożonym do ZFŚS Oświadczeniem o dochodach za poprzedni rok, dochód na członka mojej rodziny wynosi: ………………………………………………………………………
Nr konta …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………….                                                  …………………………………………
(data)                                                                                           (czytelny podpis wnioskodawcy)
Decyzja
Na podstawie decyzji Komisji ZFŚS w ZSP nr 13 w Rybniku z dnia ………………………………………
zatwierdzam :
a) przyznać świadczenie finansowe z tytułu …………………………………………………………………….
w kwocie ……………………………….. (słownie) …………………………………………………………………
Uzasadnienie: …………………………. grupa dochodowa.
b) Nie przyznać świadczenia (uzasadnienie)……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..

 

…….………………….……………
Podpis i pieczęć dyrektora